به‌کارگیری منابع گوناگون برای تولید و عرضه مؤثر کالا و خدمات مستلزم آگاهی و استفاده از قانونمندیها و ابزارهای اقتصادی و اجتماعی است. این امر در بخش بهداشت و درمان نیز صادق است.

   بررسی چالش ها و راهکارهای ارتقا بهره وری در بیمارستان ها و مراکز درمانی

به‌کارگیری منابع گوناگون برای تولید و عرضه مؤثر کالا و خدمات مستلزم آگاهی و استفاده از قانونمندیها و ابزارهای اقتصادی و اجتماعی است. این امر در بخش بهداشت و درمان نیز صادق است. پیشرفتهای روزافزون دانش و تکنولوژی پزشکی، تغییر شیوه زندگی و ساختار فرهنگی و اجتماعی، تغییر الگوی بیماریها، نیازهای پزشکی مردم و رشد شتابان جمعیت سبب گردیده است ارایه خدمات مذکور با مشکلات و موانع جدیدی روبرو گردد، که حل این مشکلات با کمک‌گرفتن اصول علم اقتصاد امکان‌پذیر است. بنابراین بکارگیری اصول کاربردی علم اقتصاد به‌منظور چگونگی ترکیب عوامل و منابع تولیدی و همچنین نحوه ارایه خدمات موردنیاز ضروری است.

از جمله این مواردی که از نظر اقتصادی در اداره سیستم ها باید در نظر گرفته شود، مساله بهره وری است. امروزه نقش بهره وری در برنامه های توسعه به عنوان یکی از شاخصهای توسعه موردتوجه است. اگر هدف از به کارگیری علم اقتصاد را تخصیص بهینه منابع بدانیم، به جرات می توان گفت که بهره وری یکی از مهمترین شاخصهای ارزیابی در جهت دستیابی به این هدف به شمار می رود.

ضرورت رعایت اصل بهره وری در استفاده از منابع و امکانات موجود در دستیابی به اهداف سازمانی و تلاش در جهت افزایش آنها، بر کسی پوشیده نیست. هرچند رعایت بهره وری در کلیه بخشها توصیه شده است، اما به دلایلی که در ادامه آورده می شود، موضوع بهره وری از منابع کمیاب و ارزیابی دقیق آنها برای استفاده مطلوب از منابع، در راستای تامین، حفظ و ارتقای سلامت انسانها در بخش سلامت اهمیت دوچندان می یابد. در حقیقت تخصیص منابع و بهره وری از آن، همراه با جلب مشارکت موثر جوامع در تمامی سطوح با رعایت کامل عدالت و دسترسی و برخورداری از خدمات بهداشتی درمانی با کیفیت مطلوب یکی از موضوعات مهم و اولی بخش به شمار می آید.

ویژگی های بخش بهداشت و درمان

زندگی و سلامت افراد بسیاری، در دستان نظام های بهداشت و درمان (سلامت) قرار دارد. از زایمان بی خطر یک نوزاد سالم گرفته تا مراقبت همراه بااحترام از یک فرد سالمند، بخش بهداشت و درمان مسؤولیتی حیاتی و مداوم نسبت به افراد در کل دوره زندگی شان دارد. وجود این بخش برای رشد سالم افراد، خانواده ها و جوامع در همه جای دنیا، ضروری و حیاتی است. طبق تعریف، بخش بهداشت و درمان شامل کلیه سازمان ها، موسسات و منابعی است که به تولید یا ارایه اقدامات سلامت مشغول هستند و اقدام سلامت هر گونه تلاشی است که به هدف ارتقای سلامت به صورت های مختلف انجام می گیرد.

در اداره امور بخش سلامت هرچند برخی از اصول اقتصادی را همانند سایر بخشها می توان عملی کرد، ولی ویژگی های خاص این بخش تعمیم برخی از اصول را با محدودیت روبرو می سازد. به گونه ای که مجبور هستیم در بعضی شرایط دیدگاه اقتصادی را در ارایه خدمات نادیده بگیریم. برخی از مهمترین ویژگی های پیشگفت عبارتند از:

ü    محدودیت شدید منابع در اختیار بخش

ü    محدودیت در رقابت

ü    نیاز اجتناب ناپذیر همه افراد به خدمات سلامت

ü    گرانقیمت بودن تجهیزات و فن آوریهای نوین پزشکی

ü    تفکر انسانی بودن خدمات سلامت (اصل 29 قانون اساسی کشور)

ü    عدم پیش بینی زمان ابتلا به بیماری یا وقوع حوادث و سوانح

ü    تجلی اثربخشی و منافع حاصل از خدمات در خارج از بخش سلامت

ü    غیرانتفاعی بودن خدمات سلامت خصوصا در بخش دولتی

ü    جدایی ناپذیر بودن آموزش، تحقیق و درمان از خدمات سلامت

ü    پیچیدگی روند پیشگیری و درمان بیماریها

ü    کمبود ارائه و عرضه خدمات به صورت انبوه

ü    مداخله دولت

ü    نارسایی یا شکست بازار

ü    انتخاب معکوس

ü    عدم اطمینان

ü    اطلاعات نامتقارن

ü    و ...

براین اساس تئوری ها و مدل های اقتصادی تا آن جا کاربرد دارند که مغایرتی با شان و مقام انسانی و حقوق حقه او نداشته باشد.

بهره وری در مراکز آموزشی درمانی و بیمارستان ها

موضوع بهره وری و ارتقای آن در بخش بهداشت و درمان، زمانی اهمیت بیشتری می یابد که موضوع   بهره وری و ارتقای آن را در مورد بیمارستانها و مراکز ارائه دهنده مراقبتهای بهداشتی درمانی، مطرح نماییم.

در بخش سلامت، بیمارستان، به عنوان یکی از نهادهای مهم ارائه دهنده خدمات بهداشتی درمانی و آموزشی کشور به شمار می رود که با تسهیلات ویژه خود در بازگشت سلامت جسمانی و روانی افراد بیمار جامعه، آموزش نیروهای متخصص بخش بهداشت درمان، پژوهشهای پزشکی و نهایتا ارتقا سطح سلامت جامعه نقش اساسی ایفا می کند. از سوی دیگر براساس مطالعه وسیع بانک جهانی، بین 50 تا 80 درصد منابع بخش سلامت در کشورهای در حال توسعه، به بیمارستانها اختصاص دارد. بنابراین استفاده بهینه و صحیح از منابع آنها بایستی کانون توجه مدیران و مسوولان بیمارستانی قرار گیرد.

باوجود اهمیت توجه و رعایت اصل بهره وری در این دسته از مراکز که روز به روز هزینه های ارائه خدمات و مراقبتهای بهداشتی درمانی آن روند روبه رشدی را نشان می دهد، برخی موارد، مانع از ارتقا و رشد    بهره وری گردیده و اداره امور این مراکز را با مشکلات عدیده ای روبرو ساخته است. لزوم شناخت این موانع و برنامه ریزی برای رفع آنها و ایجاد زمینه لازم رشد بهره وری در این مراکز، هدف اصلی ما در انجام این بررسی می باشد. در این راه سعی داریم با بهره گیری از تجارب و نظرات کارشناسان بخش سلامت و صاحبنظران اداره امور مراکز درمانی مهمترین چالش های ارتقا بهره وری را مشخص و راهکارهایی برای حل آنها پیشنهاد نماییم.  

موانع ارتقا بهره وری در مراکز آموزشی درمانی و بیمارستان ها

نتایج بررسی ما نشان می دهد مهمترین موانع بهبود بهره وری در مراکز آموزشی درمانی و بیمارستان ها را در موارد زیر می توان خلاصه کرد:

1.   نحوه مدیریت مراکز: از مهمترین موانع کنونی ارتقا بهره وری، نوع مدیریت مراکز درمانی می باشد. مدیریت مراکز بیش از آنچه که علمی و برمبنای اصول پذیرفته شده باشد، تجربی و بعضا رابطه ای بوده و نمی تواند همزمان با تغییرات سریع محیط، سازمان را انطباق داده و تعهد لازم برای ایجاد اصلاحات و اجرای تحولات را در مهمترین سطح سازمان تامین کند. برنامه های بهبود بهره وری نیز از این قاعده مستثنی نیست.

اجرای برنامه های بهبود بهره وری در سطح مدیریت شروع می شود. زیرا این امر اساسا در حیطه مسوولیت مدیران است. موفقیت و شکست برنامه های بهره وری به نگرش ها، راهبرد، خط مشی و مهمتر از همه اقدام عملی مدیران بستگی دارد. منابع دو نوع راهبرد اساسی را برای ارتقا بهره وری در سازمان ها معرفی می نمایند:

ü  نوع اول مبتنی بر افزایش سرمایه گذاری می باشد که بسیار پرهزینه بوده و برای کسب نتیجه به زمان طولانی نیاز دارد.

ü  نوع دوم بر پایه روش و الگوی مدیریت بهتر، استوار است. این روش در کل ارزان تمام می شود و اکثرا از نظر اقتصادی منافعی در پی دارد که از هزینه صرف شده بیشتر است. لذا بکارگیری یک روش و الگوی صحیح مدیریتی کاراترین و اثربخش ترین راهکار برای بهبود بهره وری در سازمان است.

به طور خلاصه نقش‌ مدیریت‌ در در ارتقا بهره وری شامل دو زمینة‌ زیر است‌:

ü    نحوة‌ سازماندهی‌ و اجرای‌ آن‌؛

ü    کارگران‌ و محیطی‌ که‌ در آن‌ کار می‌کنند. به‌ عبارت‌ دیگر فراهم‌ کردن‌ فرصت‎هایی‌ برای‌ کار مولد.

زمینة‌ اول‌ اساساً به‌ وظایف‌ متعارف‌ مدیریت‌ در مورد برنامه‌ریزی‌، سازماندهی‌ و نظارت‌، همراه‌ با تصمیم‌گیری‌ در مورد سرمایه‌گذاری‌، انتخاب‌ تکنولوژی‌ و مانند آن‌ مربوط‌ است‌. برای‌ مثال‌ مطالعات‌ در مورد تعدادی‌ از کشورها نشان‌ می‌دهد که‌ ساعات‌ کار مؤثر، 30-25 درصد کمتر از کل‌ ساعات‌ کار است‌. این‌ امر علل‌ گوناگونی‌ دارد که‌ در حیطة‌ نظارت‌ مدیریت‌ است‌. به‌ هرحال‌، با بیان‌ دقیق‌، زمان‌ از دست‌ رفته‌ ناشی‌ از نگرش‌ بد کارگر (غیبت‌، تأخیر، بطالت‌، بی‌توجهی‌ به‌ کار، تصادفات‌، نبود دقت‌ و توجه‌) نیز به‌ علت‌ مدیریت‌ ضعیف‌ است‌، زیرا تمام‌ موارد فوق‌ در حیطة‌ نظارت‌ مدیریت‌ است‌.

زمینة‌ دومِ نقش‌ مدیریت‌، مربوط‌ است‌ به‌ فراهم‌ کردن‌ فرصت‎های‌ خوب‌ برای‌ استفادة‌ مؤثر از نیروی‌ کار.نمونه‌های‌ بسیاری‌ از افراد (هم‌ کارگران‌ و هم‌ مدیران‌) وجود دارند که‌ هم‌ مهارت‌ داشته‌ و هم‌ دارای‌ انگیزه‌ و نگرش‌ به‌ کار مثبت‌ هستند، امّا به‌ علت‌ محدودیت‎های‌ سازمانی‌ به‌ طور کامل‌ نمی‌توانند نظرات‌ خود را اجرا کنند و توان‌ خود را به‌ کار برند. این‌ امر تنها یک‌ ضایعه‌ نیروی‌ انسانی‌ باارزش‌ نیست‌، بلکه‌ می‌تواند باعث‌ از دست‌ رفتن‌ انگیزه‌ افراد شده‌ و حتی‌ مقدار زیادی‌ از مهارت‎ها و گرایش‌ مثبت‌ کار را به‌ کاستی‌ بکشاند. مسأله‌ مهمی‌ است‌ که‌ بپذیریم‌ اگر چه‌ ماشین‌آلات‌ به‌ علت‌ عاطل‌ ماندن‌ فقط‌ پاره‌ای‌ از زمان‎ها دچار خرابی‌ می‌شوند ولی‌ توانایی‎های‌ انسانی‌ در صورتی‌ که‌ به‌ طور کامل‌ یا صحیح‌ بهره‌برداری‌ نشوند، همواره‌ به‌ تباهی‌ می‌انجامند.

2.   بوروکراسی حاکم بر مراکز: نگاهی به ساحتارهای درونی مراکز درمانی، بوروکراسی حاکم بر این مراکز را آشکار می سازد. وجود انبوهی از قوانین و مقررات، بخشنامه ها، آیین نامه ها و دستورکارهای مختلف، نامه های متنوع اداری، لزوم رعایت کلیه سطوح و سلسله مراتب اداری، عدم اختیار برای جابجایی نیروها و ... از نشانه های بارز این بوروکراسی می باشد.

استفاده از این نوع ساختارهای سلسله مراتبی، مناسب زمان های خاص و پاسخگوی نیاز همان شرایط بوده، اما امروزه با توجه به دامنه وسیع تغییرات محیطی، نمی تواند الگویی مناسب برای اداره این مراکز، در تمام موقعیتها و شرایط باشد.

ساختار مناسب کنونی برای مراکز درمانی، سازمانهایی با ساختارهای‌ سازمانی‌ باز و بدون‌ سلسله‌ مراتب‌ است که‌ برای‌ محققان‌ و اولین‌ رده‌ مدیران‌، آزادی‎هایی‌ را به‌ وجود می‌آورد و امکان تطبیق با نیازهای متغیر جامعه در بعد بهداشت و درمان را فراهم می کند.

3.   نارسایی مکانیزم های نظارتی: در متون مدیریتی کنترل و نظارت، حلقه تکمیل کننده فرایند مدیریت است و ارتباط دوسویه آن با برنامه ریزی به دو لبه قیچی تشبیه گردیده است. براین اساس هر گونه برنامه ریزی، سازماندهی و رهبری انتخاب شده برای اداره بیمارستانها و مراکز درمانی، جدای تناسب و درستی آن، تنها زمانی تاثیرگذار است که بتوان از طریق تعریف و به کارگیری مکانیزم های صحیح کنترل، نحوه اجرای آنها را پایش و ارزیابی کرد. بدیهی است فقدان یا وجود هرگونه نارسایی در مکانیزم های کنترلی، به معنای نداشتن ملاکی برای اندازه گیری پیشرفت مراکز در دستیابی به اهدافشان می باشد.

مرور برنامه ها، اهداف و مقررات موجود در بیمارستان ها نشان دهنده وجود برنامه ریزی و سازماندهی در حد مطلوب و مناسب می باشد؛ حتی اهداف برخی از برنامه ها مستقیما در ارتقا بهره وری بیمارستانها تاثیر مثبت دارد. اما همین برنامه ها به سبب اجرای ناقص و نبود سیستم های کارآمد و اثربخش نظارتی نتیجه ای عکس داشته و به یکی از عوامل موثر در کاهش بهره وری در بیمارستانها تبدیل شده است.

4.   مسایل مربوط به نیروی انسانی: منابع انسانی مکمل و عامل حیات سایر منابع هر سازمان بوده و جدا از اینکه وجود آن برای استفاده از دیگر منابع لازم است، شرط اختصاصی بهبود و ارتقاء سازمان نیز به شمار می رود. بنابراین مدیریت هر سازمان و به خصوص سازمانهای بخش سلامت، باید بیشترین توجه خود را به این منبع معطوف نمایند.

اهمیت نیروی انسانی در ارائه خدمات بیمارستانی و تاثیر کیفیت و کمیت آن بر سرعت ارایه خدمات، هزینه، دقت و کیفیت خدمات بهداشتی و درمانی ارایه شده، همچنین هزینه های مربوط به نیروی انسانی، توجه به این نیرو را در جهت افزایش بهره وری امری ضروری می سازد. لذا بیش از هر چیز وجود نیروی انسانی کافی و متخصص در این مراکز در ارتقا بهره وری تاثیر دارد و تامین چنین نیرویی به منظور ایجاد تناسب منطبق با حجم فعالیت در این مراکز، اولویت خاصی دارد. دسترسی به چنین نیرویی مستلزم جذب و استخدام نیروی مناسب، حفظ و نگهداری، ارایه آموزشهای لازم جهت توسعه و تقویت توانمندیهای آنان می باشد تا این منبع، انگیزه لازم برای فعالیت و تلاش جهت بهبود بهره وری را داشته باشد.

5.   تعرفه های غیرواقعی خدمات تشخیصی درمانی: تعرفه مجموع مبلغی است که سازمان های بیمه ای و مشتریان در هنگام استفاده از خدمات به ارائه دهندگان خدمت می پردازند. این تعرفه ها براساس نرخ سرانه حق بیمه درمانی مصوب به پیشنهاد مشترک سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، با تایید شورای عالی بیمه به تصویب هیات وزیران     می رسد و مبنای دریافتی مراکز قرار می گیرد.

در حال حاضر مبنای تعیین تعرفه های خدمات بخش سلامت، ‹‹کتاب کلیات تعرفه های خدمات تشخیصی درمانی›› می باشد که با الگوبرداری از برخی کشورهای جهان در سالهای قبل تدوین شده است. این تعرفه ها با توجه به تحولات و دگرگونیهای عمدة دنیای کنونی و به خصوص پیشرفت های بخش سلامت، به روز نبوده و   نمی تواند پاسخگوی نیازهای نوظهور بخش سلامت باشد.

صرف نظر از قدیمی بودن تعرفه ها، معضل دیگر سیستم فعلی آن است که تعرفه ها به صورت واقعی تعریف نشده اند و در محاسبه آنها ارزش واقعی ارائه خدمات لحاظ نگردیده است. تعرفه های غیرواقعی سبب گردیده، دریافتی مراکز ارائه خدمات درمانی و بیمارستانها، متناسب با هزینه هایی که برای ارائه خدمات متحمل می شوند، نباشد و مراکز مذکور نتوانند پاسخگوی هزینه های خود باشند و  همین ناتوانی در پوشش هزینه ها خود سرچشمه بهره وری پایین در این مراکز می گردد.

علت دیگر پایین بودن بهره وری در بیمارستانها که به دنبال غیر واقعی بودن تعرفه های در سیستم سلامت کشور پدید می آید، دریافت پولهای زیرمیزی و پرداخت های خارج از ضوابط قانونی عمومیت یافته است. زمانی که پزشکان با تعرفه های غیر واقعی مواجه می شوند، تنها راه دریافت حق خود را اخذ پولهای زیر میزی و پرداختهای خارج از ضوابط قانونی می یابند که متاسفانه برای این گونه مبالغ نیز حد و حصری وجود ندارد و به صورت کاملا سلیقه ای، این مبالغ در ازای ارایه خدمت از بیماران گرفته می شود.

حل این معضل به بیان صاحبنظران اقتصاد سلامت، از طریق تعیین واقعی تعرفه های خدماتی امکانپذیر است. این کارشناسان معتقدند برای تعیین تعرفه های واقعی، در مرحله اول باید ارزش واقعی هر خدمت از طریق انجام مطالعات و بررسیهای کارشناسی شده و محاسبة قیمت تمام شده تعیین گردد. سپس هزینه های سرباری که خود مشتمل بر دو نوع سود سرمایه گذاری و هزینه استهلاک کالاهای سرمایه ای است، به آن اضافه شود. در چنین حالتی تعرفه ها به صورت واقعی تعیین خواهد شد و می تواند پاسخگوی هزینه های بخش سلامت باشد. متاسفانه در حال حاضر درسیستم سلامت ما، در تعیین تعرفه ها اولا ارزش واقعی خدمات معین نگردیده و ثانیا در بخش دولتی سود سرمایه و هزینه استهلاک منظور نگردیده است. بنابراین تعرفه های غیر واقعی بوده، نمی تواند پاسخگوی هزینه های این بخش باشد و کاهش بهره وری را در این مراکز موجب می گردد.

6.   عدم اجرای صحیح طرح نظام نوین ادارة بیمارستانها: طرح نظام نوین اداره بیمارستانها (طرح خودگردانی – طرح کارانه) از اوایل دهه 70 از سوی معاونت امور درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی برای اجرا به تمام دانشگاههای علوم پزشکی و بیمارستانهای دولتی کشور ابلاغ شد. هدف اصلی اجرای این طرح، ایجاد و افزایش انگیزه در میان پرسنل و پزشکان بیمارستان بود که از طریق سهیم شدن آنها در درآمدها و منافع بیمارستان حاصل می گردید و در نهایت به ارتقا بهره وری منجر می شد. در این طرح مبنای سهیم شدن دو گروه از کارکنان بر اساس درصدهایی مشخص شد و مقرر گردید نظارت بر حسن اجرایی  طرح بر عهده شورای عالی نظارت باشد.

اما در عمل اتفاق  دیگری رخ داد. هیات نظارت که اعضای آن اغلب از پزشکان انتخاب می شدند، نظارت کافی و صحیحی را بر اجرای طرح اعمال نکرد و به دنبال فشارهای وارده و به استناد پایین بودن تعرفه ها، اقدام به افزایش بی رویه برخی درصدهای تعیین شده در اصل طرح، برای هر دو گروه پزشکان و پرسنل، به صورت سلیقه ای نمود و عملا اجرای طرح را با مشکل روبرو ساخت. اجرای ناصحیح این طرح پس از گذشت چند سال، علاوه بر اینکه کاهش بهره وری را به دنبال داشته، تبعاتی دیگری نیز ایجاد نموده که هر یک از این تبعات منفی خود سرچشمه دیگری برای کاهش بهره روی بوده است:

ü    ایجاد تبعیض و نابرابری در میان پزشکان

ü    تجویز خدمات تشخیصی درمانی غیر ضروری (اضافی)

ü    عدم استفاده بهینه از منابع محدود و سرمایه گذاری برای آینده

ü    کاهش کیفیت آموزش دانشجویان و افت خدمات آموزشی در مراکز آموزشی / درمانی

7.   نوع پرداختهای پرسنلی:  به جرات می توان گفت یکی از مهمترین عواملی که انگیزه نیروی انسانی را جهت ارتقا بهره وری کاهش می دهد به نوع پرداختهای پرسنلی مربوط می باشد. در حال حاضر مهمترین تفاوت پرداختهای پرسنلی در بخش سلامت در کشور ما عبارت است از:

ü    تفاوت پرداختهای اعضاء هیات علمی و  اعضاء غیر هیات علمی

ü    تفاوت پرداختهای کارکنان

راهکارهای ارتقا بهره وری در مراکز آموزشی درمانی و بیمارستان ها

تجارب و بررسی های ما نشان می دهد موارد بسیاری وجود دارد که با اجرای آنها می تواند تاثیر       چشم گیری در راستای بهبود بهره وری در مراکز درمانی داشته باشد. نمونه هایی از راهکارهای ارتقا بهره وری در مراکز آموزشی درمانی و بیمارستان ها عبارتند از:

ü     استفاده از شیوه مناسب مدیریتی با توجه به اقتضائات

ü    تلاش در جهت کاهش بوروکراسی حاکم بر مراکز

ü    طراحی و تدوین مکانیزم های نظارتی

ü    بهبود فرهنگ سازمانی

ü    توجه بیشتر به مسایل مربوط به نیروی انسانی

ü    تعیین تعرفه های واقعی خدمات تشخیصی درمانی

ü    نظارت بر اجرای صحیح طرح نظام نوین ادارة بیمارستانها

ü    مدیریت زمان

ü    آموزش بهتر و اثربخش تر کارکنان

ü    استفاده از ساختار ارتباطی مناسب

ü    طراحی و اجرای سیستم عادلانه پرداخت

امید که بتوانیم با تلاش در جهت حذف موانع و تقویت عوامل موثر بر ارتقا بهره وری سهمی اندک در راستای رشد و تعالی سازمان داشته باشیم.

   فهرست منابع

1- مؤسسه عالی پژوهش تامین اجتماعی، مجموعه مقالات ارائه شده در همایش اقتصاد بهداشت ودرمان، انتشارات سوره، تهران، 1380.

2-خلاصه مقالات اولین سمینار سالیانه دانشجویان مدیریت خدمات بهداشتی درمانی سراسر کشور، اصفهان، خرداد 1382.

3- کریمی، ایرج، اقتصاد سلامت، جلد اول، رشت: گپ، 1382.

4- Jacobs, R., Smith, P., Measuring Efficiency in Health Care, University of York Hardback.

5- Lothans, Management and health Indicator, 1992.

6- ویتر، سوفی، اقتصاد بهداشت برای کشورهای در حال توسعه، ترجمه ابوالقاسم پوررضا، تهران: موسسه عالی آموزش و پژوهش مدیریت و برنامه ریزی، 1383.

7- Shepard, Ds., et all, Analysis of Hospital Costs, Geneva, WHO.

8- Henry M Levin, Patrick C McEwan Cost-Effectiveness Analysis: Methods and Applications Sage Publications Inc 2001 page 49

9- کریمی، ایرج، اقتصاد سلامت، جلد دوم، رشت: گپ، 1382.

10- شپارد، دونالد. اس، تحلیل هزینه های بیمارستان، ترجمه ابوالقاسم پوررضا، تهران: موسسه عالی پژوهش تامین اجتماعی، 1381.

11- آصف زاده، سعید، اقتصاد بهداشت، تهران: انتشارات امیرکبیر، 1371.

12- سالاریان، آزیتا، توسعه نیروی انسانی بیمارستان، مرکز برنامه ریزی و هماهنگی امور درمان، وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی، تهران، 1380.

13- آصف زاده، سعید، بهره دهی و اثربخشی هرینه ها در بهداشت، تازه های اقتصاد؛ اسفند 1375: 31-28.

14-  فرانسیس، سی ام. مدیریت بیمارستان، ترجمه علی کبریایی، چاپ اول، تهران، مؤسسه عالی پژوهش تامین اجتماعی، 1378.

15- کاظمی، بابک. مدیریت امور کارکنان، تهران: مرکز آموزش مدیریت دولتی، چاپ سوم، 1380.

16-  سعادت، اسفندیار. مدیریت منابع انسانی، چاپ سوم، تهران: سمت، 1378.