اینجانب............... فرزند ............... با شماره کد ملی ...................در صحت سلامت جسم و روان و با آگاهی کامل اقرار و گواهی می نمایم که بابت تمامی مدت کارکرد خود تا تاریخ .................. نزد شرکت/آقای..................... وفق قانون و مقررات قانون کار تمامی حق السعی و حق سنوات و غیره  را مستند به ماده 34 قانون کار دریافت نموده و با امضاء ذیل این گواهی اعلام می دارم که از کارفرمای خود کمال رضایت را داشته و در آینده هیچگونه ادعائی نسبت به ایشان در خصوص حق و حقوق و مزایای ایام کارکرد خود نداشته و در صورت طرح هرگونه ادعائی از طرف بنده ، وکیل یا قائم مقام قانونی من  ادعای مطروحه قابلیت استماع و ترتیب اثر نخواهد داشت.

امضاء و اثر انگشت کارگر                     امضاء و اثر انگشت شهود                  1-                          2-